尊敬的老师：

您好！我因学生证                                                                    ，需补办本人学生证（ ）

/优惠卡（）。（在补办项目对应的括号内打“√”）

                                                  签字：

姓  名

性  别

民  族

学  部

入学日期

出生日期

学  号

专  业

年  级

身份证号

籍贯：       省       市（县）

补办火车优惠卡：办（）/不办（）（在对应的括号内打“√”）

家庭住址：        省         市（县）       （如不办火车优惠卡，此信息不填）

乘车区间：石家庄——                         （如不办火车优惠卡，此信息不填）

辅导员审核：

                                             签字：

                                                    年     月     日

学部审核盖章：

                                                    （压照片盖章）   

                                                   年     月     日

财务收费：                                    

签字（盖章）

                                                      年    月     日